歡迎光臨台灣醫療改革基金會

請依以下欄位填寫相關資訊，*為必填項目

* 申訴人姓名：		填寫範例檔：	下載範例檔.docx
* 聯繫Email：		申訴次數：	首次申訴再次申訴
* 聯繫電話1：		* 聯繫電話2：
聯繫地址：
* 與病患關係：	您是病患的誰？
* 申訴內容 (詳述)：	範例說明請點此
* 爭議點 (列點說明)：	範例說明請點此
* 爭議日期：		機構名稱：
機構層級：		*機構所在縣市：
* 爭議科別：		* 個案年齡：	請填入病患年紀
*個案現況：	請填入病患目前狀況
* 醫糾訴求：	範例說明請點此
其它補充：
* 驗證碼：

版權所有　財團法人台灣醫療改革基金會　請尊重著作權，非經本會同意，嚴禁轉載或私自引用
地址：台北市 106 復興南路二段 151 巷 8 號 3 樓之 5　　電話：(02)2709-1329　　傳真：(02)2709-1540
醫療糾紛諮詢服務電話：(02)2709-1329（週一至週五上班時間）　醫改信箱：thrf@seed.net.tw
郵局劃撥：19623875　戶名：「財團法人台灣醫療改革基金會」

勸募許可文號：北市社團字第 10449749200 號