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健保會審查〈一〇三年提升住院護理品質方案經費〉會議紀錄大剖析
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建檔日期:103.07.27
更新日期:103.07.28

健保會審查〈一〇三年提升住院護理品質方案經費〉
會議紀錄大剖析

沈珮涵(醫改會研究員)

健保自九十八年起為改善護理荒導致的血汗護士工作環境,逐年加碼編列「提升住院護理照護品質方案」預算,然醫改會分析最新一〇一年方案的執行成效卻發現,四十三%醫院減人仍照領補助、有些醫院更把經費全拿來補助加班費。醫改會認為就是因為方案支付規定過於鬆散(只要通過評鑑人力低標之C級成績就可領錢),才會讓醫院把全民健保費當提款機,發生減人也通通有獎、基層護士要錢不要命仍然血汗的窘境。

在醫改會大力疾呼下,今年五月八日立院終於決定提高能真正改善血汗護士的三班護病比連動給付的分配預算,並呼籲三班護病比不應將護理長、專科護理師納入灌水計算!

健保署避重就輕、健保會難把關

健保署幾經研議後,竟然只把原來方案,象徵性地增列〇.五億元來改善三班護病比(下稱乙案),兩案併陳至六月廿七日健保會委員會議審查,可說是勉強呼攏立院決議、交差了事。更令人遺憾的是健保會最後決議授權健保署自行決定,也沒有要求不可把護理長、專科護理師灌水納入三班護病比計算!重要發言內容我們整理如下…

 

健保會審查會議紀錄快譯通-重要發言摘要:

護理師全聯會代表:
一、本方案確實經過健保署幫忙,歷經幾次溝通協調會議,我們的共識是,目前護病比資料還在蒐集、試評中,所以尚未有確切數據作為鼓勵標準的計算依據。當初健保署提出編列三.五億元用於改善護病比的想法時,我們與醫院協會、消費者代表討論過,是同意該方案的;後來五月八日立法委員提出修正建議後,健保署將「一般急性病房每月三班平均照護人數」預算由三.五億元調為四億元,我們也尊重健保署所提的方案。
二、有關護病比人力計算,所謂護病比,是一位護師實際直接照顧病人的對比數據;現狀醫院評鑑收集的資料,是扣除護理長及專科護理師兩類人員。在六月十二日「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」中,全聯會曾提出,為讓醫院登錄資料能夠一致,不需耗費人力另外填列資料表,建議計算護病比時也比照扣除前開兩類人員。但因為目前尚未有具體的護病比數據,所以共同擬訂會議有共識,先蒐集三個月資料後,再看看包含與不包含護理長及專科護理師,兩者的護病比各是如何。
醫院代表:
一、基本上我們同意要增加護理人力、提升護理照護品質,但也要面對現實的情況。議程第卅二頁資料顯示,一〇二年全國醫院執業登錄人數有九萬五千一百七十人,相較幾年前的九萬人,增加五千人。實質上,台灣沒有一家醫院會說護理人力足夠,因為幾乎每家醫院都不足,而且這是登錄人數,若再七折八扣,跟各位報告,人力絕對不足。
二、六月護理學校有畢業生時,醫院會運用各種方式招募,包括早鳥獎金、簽約獎金、久任獎金等,用了很多花招,卻仍有很多醫院找不到護理人力,甚至有的醫院還致贈畢業生獎學金,也都沒用。最近台南成大醫院招募到二百位護理人員,導致台南地區的其他醫院都招不到護理人員。
三、現在醫院每天都在招募護理人員,所謂久任獎金,是新進護理人員能撐過試用期的三個月就獎勵、簽約,所以可以想像,現在的醫院多麼缺乏護理人力,這幾年只有增加五千人,那護理學校的畢業生都跑到哪?我也不清楚,基本上他們到醫院的工作意願是相對低的。
四、醫院缺少護理人力,一定會關病床。護理人員在醫院的薪水一直增加,有醫院開出護理人員的年薪保障是六十萬元。最近收到一則簡訊,新進護理人員保障年薪已增加到六十五至七十萬元,卻仍然找不到。要用什麼方式鼓勵護理人員投入職場?醫院已經沒有能力處理,在此要很慎重地跟各位表達,如果一直這樣下去,很多醫院一定關病床,因為要符合護病比的標準。若別家醫院規定一位護理人員一天照顧十張病床,不可能我的醫院要照顧到十二張病床。
五、當醫院護理人員不足時,會拜託護理人員減少休假,而不是多照顧病人,因為做不到。所以若調查台灣護理人員的最大心聲,是要休假,但醫院沒有能力讓他們休假。若一個病房少了三十%護理人力,這個病房是否就要關病床?若一個護理站有十五位護理人員,少三十%就表示少了五位護理人員,這情況並不罕見。
醫院代表:
你要我們選甲案或乙案?都可以啦!
付費者代表:
一、主席,剛剛好像說甲、乙兩案沒有差別。我想,要解決護理人力不足的問題,健保署所提方案的重點似乎放在「通過醫院評鑑人力標準」項目,因為預算編列十二億元,相對較高,但需要關注的「一般急性病房每月三班平均照護人數」項目,預算反而偏低。立法院也關注本議題,在經費配置上,若可解決三班平均照護人數的問題,是否會減少關病床的現象?
二、本案討論下來,三班平均照護人數若不能解決,好像就會壓榨到護理人力,所以留不留得住護理人力,是我們比較關心的。如果醫護兩方都有協議,我們予以尊重,但似乎沒有解決關床的問題。護理人力不足,如何鼓勵降低護病比、工作量等,均應加以思考,不要再發生血汗護理人員的情形,這部分要予以重視。
三、剛剛護理師公會代表提到人力部分,有關護理人數的計算,如果醫院評鑑指標沒有將護理長、專科護理師納入,為何三班平均照護人數要計入,這與醫院評鑑的指標不符,也有灌水的嫌疑。可否請健保署慎重考慮在護理人員計算上將這兩類人員排除。
醫院代表:
一、我有帶醫院評鑑的自評表過來,因為有保密條款,不能展示。醫院評鑑共有七項,護理人力屬於必要條件,若這部分沒通過,醫院今年就不能通過評鑑,只能等明年再來重新評鑑。去年我擔任評鑑委員,也是因為這個必要條件不符規定,而刷掉一家醫院,就是要幫忙也沒辦法,因為擔任委員要公平。醫院評鑑的必要條件是,項目1.3.7依據病房特性配置適當護產人力,及項目1.3.8護理人員資格比例,其有區分護士及護理師、及其年資分布比例等。所以認為健保署是有認真辦理本案,不過還有可再加強的部分。
二、一〇〇年護理科系畢業人數總共一萬四千九百二十二人,考上執照的錄取率有多少?聽說去年才三十七%,變成有些想從事護理工作的護理系人員也不能說自己是護理人員!對於錄取率,應提報告才對。
三、請教護理師公會有關香港護士及護理師部分,之前香港取消護士但現在已恢復考照,而現在台灣取消護士考照每年減少九百至一千人,且護理師錄取人數也沒有增加,錄取率才三十七%,這是你們偉大的公會建議刪掉護士考照的傑作。目前護理人員的教育、考試、訓練都是由你們一手主導,之前在某項會議中提問錄取率,你們還指責是參加考試的人員不認真,可能我就是讀書的時候也不認真,所以主席才不讓我發言,對於目前護理人力不足的結果,你們應該負責;另外也請護理師公會回答,醫院找住院護士為何只有二、三人應徵,甚至沒有人來,要找門診護士,就有「一拖拉庫」(台語),請告訴我們原因,以便改進。我們沒有欺負護理師護士公會全聯會,而是完全配合他們。
四、有關費用分配比例部分,地區醫院住院部分分配五、八、十萬元不等,以這些費用如何達到理想的護病比,本方案根本無效,我想明年不要再編了!
護理師全聯會代表:
一、有關護理執照錄取率部分,跟各位報告,在不分學制情況下,錄取率約六十%。一〇〇年護理科系畢業人數總共一萬四千九百二十二人,因為大家都要唸大學,所以每年五專畢業的六千多人,大多會繼續升學,而非進入職場,而四技畢業生多是在職進修,因此,上述一萬四千九百二十二人約要折半計算,才是進入職場者。每年大學的護理師考照率平均約八十四%至八十七%左右,所以就學制上來說,大學畢業生之考照率較高中(職)以下(十六.九%)高很多。
二、從市場現象,我們看到護理人員畢業後約有七十一%就業,若進入醫院服務,就要輪三班,若到診所服務,則不必輪夜班。現在的孩子對社會適應能力,充滿個人主義價值觀,這是社會改變,也不單護理人員的行業有此現象。
主席:
一、回到報告案,如果委員對甲案、乙案沒有特別意見,就讓健保署自行決定。
二、剛剛付費者代表所提,護理人力缺乏問題有無改善,今年在協商總額時,我們應該確實訂出檢討、改善措施。至於今年的方案,既然護理界與醫界的共識是,經費一部分放在「通過醫院評鑑人力標準」,因為此項對醫院的壓力較大; 其他部分則編在「補助新增護理人員數」、「偏鄉醫院住院護理費點數加成」、「一般急性病房每月三班平均照護人數」等項。建議不要對方案做大幅修改,否則經費可能難以執行。
付費者代表:
我認為重點不在增加護理人力,或通過醫院評鑑人力標準,而是沒有人要來做三班的工作,為何不增加本項預算,若今年因時間來不及而動不了,則建議明年審查預算時好好思考此問題。
付費者代表:
剛剛已經講過,從九十八、九十九年各編列八億三千二百五十萬元,一〇〇年編列十億元,一〇一年編列二十億元,一〇二年編列二十五億元,今天又編列二十億元,已經連續編六年,總不能每年都「槓龜」(台語),六年內,應該做出一些成果讓我們看看,需要針對問題加以獎勵,效果才會出來,「豬不肥,肥到狗」(台語),這樣怎會有效!
主席:
委員還有無意見?同意付費者代表所提,本方案已實施多年,上次委員會議才發現,每家醫院有多少真正在第一線工作的護理人力,不是我們想像地那麼容易統計,因為醫院評鑑三、四年才一次,一般醫院也不會特別統計此數據,所以才會形成現在的方案。考量現存的各種因素,建議方案先予同意,至於有更明確的分配原則,讓健保署與醫界及護理界再協商,這部分我們也都在學習。
付費者代表:
一、當初媒體報導血汗護士、血汗醫院,造成社會很大的震撼,也知道所有的護士都很辛苦,薪水是被醫院掌控,但護士薪水應該多少?我們也無權過問,因為這屬醫療體系的一環。
二、為解決血汗護士問題,從九十八年以來,每年都投入經費,希望醫院多聘護士,減少工時,降低行政工作,及提高護理人員的福利待遇,這是二個主軸。本方案的支付方式,以「通過醫院 評鑑人力標準」項目的預算最高,錢還是回到醫院內部,護理人員拿多少,也要看醫院臉色,變成沒有主力可以關照護理人員,違反當時的決議,建議應回歸當初決議主軸,讓醫院可以增聘護士及提高其福利待遇。
醫院代表:
一、醫院在這部分的費用確實投入不少,但如要檢視成果,就看從何角度切入。就新增人員部分,確實幫助有限。但有個不爭的事實,醫院請不到護理人員時,一定會加碼,現在幾乎所有醫院,不是加薪水就是加夜班費。從九十八年至今,相信絕大部分醫院所增加的薪水及夜班費,一個人一個月至少有三千至五千元,每年醫院為處理護理人力問題,大概要花三十五至五十億元,但健保補助的預算有這麼多嗎?這是第一個問題。
二、其次,醫院現在還更麻煩,因為間接引起非護理人力的問題,現在藥師如果不加碼,絶對請不到,所以醫院一個月要增加五千元在提高藥師薪水。另外,也請不到檢驗師,不是我們不處理,而是在經費有限的情況下,醫院預算挪來挪去就是不夠。如果覺得我誇大其詞,各位可以去詢問擔任醫院或醫院經營者的朋友,相信我的說法已經很保守。
醫院代表:
一、如果以二十億元來算,醫院一〇二年月平均護理人員為九萬五千一百七十人,平均一個月薪水只剩一千七百多元。非常感謝健保會願意提供護理同仁多一些費用,但仍要考慮很多因素,不是給錢,大家就會很高興。向主席報告,我國有勞動部,勞基法規定需進行勞動檢查,由勞動檢查所至各縣市檢查,如高屏地區總共有九十八家醫院,勞動檢查所曾去檢查過,檢查一間醫院是要花整整一天時間,但看得很仔細,不合格馬上會被開單,包括對南部有位立法委員開的醫院,也是一樣嚴格,絶不寬待。
二、剛才提到血汗護士,真的沒有血汗,我們想盡辦法愛護他們都來不及,怎麼還會有血汗的情形?不可能!勞動檢查所一定都會檢查,他們也很關心加薪及加班問題,連這個都管,如果常加班,要分成小夜班及大夜班,及有無調整加班費用。另一個問題更嚴重,如果早上八點上班到下午四點,都在開刀房,上班時間只有八小時,但需要加班時,還需要提前二小時告知,經過護理同仁同意後,才可以加班;如果是器官移植手術,可能需要二十小時,怎麼辦?大家應該共體時艱。
三、剛才也提到,已加薪三千至五千元,甚至八千元,才能聘請到護士,尤其是住院護士需加五千至八千元才請得到,比門診護士更高。每年為此問題,大家都不太高興,建議明年取消本專款預算,才不會一天到晚為此吵架。
付費者代表:
有關「補助新增護理人員數」三.五億元部分,是計算新增的護理人力,從資料趨勢來看,門診量是往上增加,相對來講,住診是減少的,所以好像門診護理增加也要由本專款買單。我們瞭解要區分門診、住診護理人員有其困難,只是認為這樣處理怎麼會有效果?我要的是提高住院照護品質,而非門診護理,計畫有列出預算目標嗎?有朝此方向努力嗎?要請問的是這部分。
醫院代表:
醫院在這部分做了很多努力,舉幾個例子讓大家瞭解。現在很多醫院為了讓護理人員上班時間能更固定,還支付固定夜班費,以台北市立聯合醫院為例,去年固定夜班費一班九百元,今年將調整為一千二百元,有無增加人力?沒有。但是對有些年輕人而言,為了增加收入,一個月可以多二萬元,還是很有吸引力。有些醫院一個月薪水大概三萬五千元,但很多醫院現在起薪約四萬元以上,所以才會有年薪六十萬元。現在社會普遍還在抱怨月薪只有22K,這種情形不會發生在醫院,因為醫院的醫事人力必須要有證照,所以薪水才這麼高。另外,現在也有相當多醫院,為了招募護士,提升護理人員的地位,也增加醫院護理副院長的人數。以上資訊供參考。
主席裁示:
一、我們非常在乎本報告案,也交換諸多意見。請參閱議程第三十頁,雖然二十億元中的八億元,用於新增護理人力或三班護病比,這是今年開始看到有比較明確的資料,若認為還有待改進 之處建議協商明年總額時,對如何分配本方案的費用,可在協定事項將原則訂得更清楚,以利健保署與各方進一步討論。護理師護士公會全聯會也同意今年的方案,站在協助醫院、護理界立場,本案屬報告案,需經本會同意,無論甲、乙案,建議授權由健保署自行決定。
二、剛剛委員交換的意見,可以直接在今年九月的協定事項具體呈現,如果文字可以訂得更明確,分配方案就會更趨近我們所希望達到的目標。站在醫院經營管理的角度,有其考量,怎麼做可以讓兩邊都接受,並真正解決護理人力過勞或不足的問題,也是需要時間的。本案到此結束。

 

-完整發言實錄全文:103.06.27 健保會一〇三年第六次委員會議議事錄

 

  

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