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那些年,我們一起不眠的夜晚
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那些年,我們一起不眠的夜晚

臺大醫院精神部  林煜軒醫師

在一個寧靜的夜裡,一位十八歲女大學生因為發燒、抽搐、意識狀態改變,被送到醫院住院。住院醫師看到她有憂鬱症病史,而且情緒激動,診斷她有「流感症候群,合併歇斯底里」,給了強效止痛劑,讓她安靜。到了半夜,她變得更加躁動,當時唯一的醫師是連續工作了三十六小時的第一年住院醫師,在忙碌中,他口頭交代護士注射止痛針 Demerol,讓病人睡著。清晨六點,她的體溫飆到攝氏四十二度,隨即心臟停止跳動,醫院雖進行搶救,終究死亡。醫院告訴她的父母,已經盡力治療。恰巧,死者父親是律師,他主動調查死因,是該醫師忽略了少女長期使用抗憂鬱藥 Nardil,這種藥物會與止痛藥 Demerol 產生致命的交互作用;此外他還意外發現住院醫師值班時數太多、照顧的病人數過多,如此過勞是肇事的重要原因。他感嘆:
  「除了醫師外,我不知道有什麼工作必須一次工作廿四個小時。而這些人手裡,掌握的卻是人們的生命!」

這正是在一九八四年三月五日晚上,震撼全美的少女莉比.蔡恩(Libby Zion)的悲劇[1]。她的父親期待從體制上做改變,以挽救更多的病人。經過數年改革,美國終於在二〇〇三年七月一日,由「畢業後醫學教育評鑑委員會」(ACGME)規定了醫師值班的規則。包括:每週工作不能超過八十小時;連續上班不得超過三十小時,連續七天內至少有一整天廿四小時的休假。

從本土研究看醫師過勞

遺憾地,上述住院醫師的生活,仍是大部分醫師共同的回憶。在台灣,過量的工作引起醫療疏失似乎已不再引人注目;而造成醫師身心健康的影響,在近年來頻繁的年輕醫師猝死案例中,才開始被重新檢討。筆者擔任實習醫師時期,有感於此問題的迫切性,故著手實證研究,以自己的同學為研究對象,探討值班對生理與心理層面的衝擊。該研究成果於二〇一一年六月,幸運獲得國際知名期刊「壓力研究」(Stress)刊載[2]

研究中的實習醫師,接受主觀與客觀的身心評估,對照在內科病房值班前後的狀態,並以值班辛勞程度相對較低的科別(如:病理科、放射科、精神科)為對照組。實習醫師在內科病房,平均每週工作時數八十六點七小時,且每個月需值十班,包含二天的假日班;在值班當天必須從早上七點三十分開始工作,至隔日下午五點,共計連續工作三十三點五小時,沒有任何的補休。此外,上述的工作時數,僅是醫院表定的作息時間。醫師是責任制的工作,實際工作的時間,超過以上描述。

在內科病房工作時,醫師的愛普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale)平均超過十分,這個分數是在嚴重嗜睡疾病,如猝睡症、睡眠呼吸中止症才會出現的狀況;在下午五點過後的值班夜間工作,就已出現顯著嗜睡感受。再以心率變異性(heart rate variability)探討自律神經功能,發現值班時的夜間工作以及內科期間的夜間睡眠,交感神經受到抑制;內科值班隔天的晚上,副交感神經趨於活躍——這分別相當於吃下高劑量與低劑量的安眠藥史蒂諾斯(Zolpidem)後自律神經的改變[3]

此外,內科值班當天的焦慮、憂鬱程度,明顯高於平時。即使能調整值班後的作息,仍無法改善注意力及衝動控制。和值班辛勞程度較低的科別相比,在經過三個月的內科訓練後,呈現長期注意力較差、做決定的衝動性較強的現象。此現象亦見諸國外。在二〇一〇年的一般精神醫學彙刊中(Archives of General Psychaitry),就有篇以全美十三家醫學中心,指出上千名醫師在實習期間的憂鬱狀況,其結果和本土研究是一致的[4]

耐人尋味的是,本篇論文曾投稿至歐洲數本著名的職業醫學期刊,皆被婉拒。其中一本期刊的主編來函指出:「我不相信一位實習醫師訓練,需要這麼多的工作時數;您在論文中所提及的數據,據我所知,從未出現在歐洲任何一家醫院裡。」筆者因而回顧醫學文獻中,探討醫師工時的文章,發現一些有趣的現象。美國醫學會期刊(JAMA)在二〇〇四年曾報導,在四週繁重的值班工作後(heavy call),醫師的認知與行為表現,約等同於血液中有〇.〇五%的酒精濃度;而此「繁重的值班」定義為何?乃是一個月值四至六班[5]!或許主編對這篇台灣醫師一個月要值十班感到不可思議,而懷疑了論文的真實性。

衛生福利部的住院醫師工時調查報告

在這份本土研究見諸媒體報導與後續的輿論壓力之後[6],社會大眾開始意識到全台數以萬計的醫師同仁超時工作,不僅對醫師身心的影響,彷彿每日喝酒或吃安眠藥,長期專注力、衝動控制既受損,又處於憂鬱、焦慮狀態;更重要的是長期下來,勢必影響民眾的醫療照護品質。

衛生福利部在成大實習醫師猝死事件的四個月後,於二〇一一年八月十日公佈全國八十七家教學醫院住院醫師工時調查,結果「第一年與第二年住院醫師每週工作時數平均約七十四點六小時,值班次數平均約二次,符合本署教學醫院評鑑之規定,亦與美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)規定之訓練中醫師每週八十至八十四小時工作時數差距不大[7]。」這份新聞稿內容簡潔有力,既未交代抽樣方法,也無詳細的數據;或許醫界的求知慾無法從這份報告獲得滿足,在網路立即引起一片嘩然與熱烈討論。筆者姑且由報告中僅有的的兩項客觀數據「每週工作時數平均約七十四點六小時」、「值班次數平均約二次」,以某教學醫院的表定工時來進行分析:該醫院週一到週五,每天從早上七點三十分上班到下午五點,每日工時九點五小時,一週五天則共計 9.5×5=47.5 小時,其餘均為值班時間。由此可知平日值班工時為 24-9.5=13.5 小時;而假日值班工時則為廿四小時。依照衛生福利部報告「每週值班次數平均約二次」計算:
● 若兩班均為平日班,則一週工時為:上班 (47.5) + 值班 (13.5×2) = 74.5 小時
● 若一班平日,另一班假日,則一週工時為:上班 (47.5) + 值班 (13.5+24) = 85 小時

調查報告中「每週工作時數平均約七十四點六小時」,除非住院醫師從未值過假日班,否則這個結果用數學推導顯然就有問題。再者,您所屬的醫院,真如同表定的工作時間?許多以視病猶親為民眾稱道的醫院,週六仍要上班;而不少外科系的醫師,都有著切膚之愛的情懷,為了早點進刀房助患者離苦得樂,比內科系醫師至少提早半小時開始一天的工作極為常見。更何況醫者父母心,即便今日事已畢,下班前莫不如履薄冰地謹慎交班,在下午五點準時離開病房的醫師,實在屈指可數。由此可見,衛生福利部的調查報告似乎應再列舉各科差異,也應標示出最大值、最小值、標準差等基本統計數據,否則眾人霧裡看花,難免產生諸多疑竇和誤解。

從醫師人力的角度來看,合理的工時與應有的人力配置究竟該如何調整?筆者野人獻曝提出一個簡單的公式可供諸位先進參考:筆者在「畢業後一般醫學訓練」時,有幸在工作量合理、人力充足、以教學著稱的台大內科病房,接受三個月的訓練。在這個得天獨厚的環境下,一個護理站平均約卅五床,由三至四位住院醫師及所屬醫療團隊照顧,值班時只需負責該護理站的病人,無需支援其他病房。醫院規定上班時間是每週一到週五早上八點到下午五點,故每週工時四十五小時,其餘的時間一週 (24×7)-45=123 小時,則為值班時間,由住院醫師平均分擔。
● 若該護理站本月份有三位住院醫師,則每人每週平均工時為:上班 (45) + 值班 (123/3) = 45+41 = 86 小時
● 若本月份有四位住院醫師,則每人每週平均工時為:上班 (45) + 值班 (123/4) = 45+30.75 = 75.75 小時
● 若本月份有五位住院醫師,則每人每週平均工時為:上班 (45) + 值班 (123/5) = 45+24.6 = 69.7 小時

同理可知,若本月有 n 位住院醫師,則每人每週平均工時應為:45+(123/n)。在這數學上稱之為「調和數列」的公式中,可看出從三增加到四位住院醫師,就可以減少約十小時的工作時數,但工時均超過衛生福利部報告中的「每週工作時數平均約七十四點六小時」。而且筆者三個月來從未在下午六點前準時下班過,而每月份一起共事的住院醫師也都僅有三位。

值得注意的是如果將三位住院醫師,增加為四位,每人平均工時可以減少十小時;但若從四位增加到五位,則僅能再減少六小時。在許多的特殊單位,如急診和加護病房,並不一定有特定醫師在特定時間訪視病人的必要性。例如平日照顧精神科住院病人的醫師,在白天上班時間固定訪視病人,有助於治療與醫病關係的延續;而急診醫師只要在交班後掌握病人的狀況,不一定要每天白天時間診視病人。哈佛醫學院的研究團隊曾針對加護病房的醫師使用一種創新的值班方式來輪班,將傳統的三班制稍做延長和調整,發現不但可以節省人力也降低醫療錯誤率,這份研究發表在二〇〇四年的新英格蘭醫學期刊[8],有興趣的先進不妨參照效仿。

醫療工作環境,重「量」更應重「質」

不久前某醫學中心,發生急診住院醫師猝死之事件,有關當局在第一時間馬上以其工作時數合理表示「猝死跟過勞無關」。以是否超過工時來判斷過勞是很好的指標;但只重「量」而不重「質」,則不免未盡周全[9]

眾所皆知,醫療各領域的性質相差甚多。在相同的工作時數下,「急診」與「一般病房」的工作壓力自不言而喻;而「心臟移植手術」和「精神科會談」的工作性質當然不可一概而論。從筆者研究的客觀數據也顯示內科醫師和國外研究中外科醫師[10]在工作時的自律神經變化也大不相同:內科醫師在長時間處理病情多變的患者,交感神經呈現衰弱的疲勞表現;而外科醫師因為處於高度緊張的手術中,交感神經則過度興奮。此外筆者的研究指出醫師的嗜睡程度和代表警覺度的交感神經功能,並非在值夜班後的隔天才嚴重受損,而是在超過下午五點後的工作時,就已顯著影響[2]。醫療工作的辛苦,由此可見一斑。在二〇一〇年 ACGME 改版的醫師工時規範中,工作品質的提升是主要修正的重點。有些不需投入大筆金錢或人力的制度,例如規定值班後一天的住院醫師不用接新病人,同樣可以提供台灣做為借鏡[11]

再觀當今醫療糾紛幾乎是工作環境的品質上最大的壓力源,醫療糾紛比率越高的科別,近年來的人才流失也越趨嚴重。哈佛大學研究團隊近期在新英格蘭醫學期刊發表了一份長達十五年的保險資料庫分析,發現面臨法律的醫療糾紛中,依序以神經外科、心臟外科、一般外科最高;精神科、小兒科與家醫科最低。值得注意的是在美國所有的醫療疏失中,七十八%的案件到最後醫師不需任何賠償,但在賠償費用上,小兒科卻最高。風險排行最高的前五名科別中,醫師在四十五歲之前經歷過醫療糾紛的比率高達八十八%,到了六十五歲前則有九十九%被告過;而低風險科的醫師在六十五歲之前也有七十五%經歷過醫療訴訟[12]。醫療糾紛似乎已成為中外醫師在行醫之路必經的歷練。台灣在「醫療刑責明確化」甚至「去刑化」的落實仍有一段距離,相關制度與法規的研擬和推動實在已刻不容緩。

為何越來越多的證據指出我們的醫療環境有這麼多的問題,改革卻如此緩慢?事實上美國醫學會期刊(JAMA)在二〇〇六年的研究,調查全美四千多位醫師,發現僅有六成左右符合二〇〇三年 ACGME 所制定的工時規範;研究者進一步分析制度無法落實的兩大主因:一是當增加醫護人員輔以改良的值班方式雖可改善,但醫療費用將大幅增加,而此為國內外共同之敏感議題;再者,儘管越來越多的實證數據已呈現當今工時對醫師的身心健康和病人安全有重大危害,資深醫師往往認為惡劣的環境是訓練必經的歷程,因此總是以倫理或品德教育敦促後進,而非改變現有的制度[13]

  拖著疲憊的身軀,離開朦朧的霧夜病棟。那些年,我們一起不眠的夜晚,彷彿一首淒美的詩句:
我像是咖啡豆,隨時有粉身的準備
親愛的你,請將我磨碎
我滿溢的淚,會蒸餾出滾燙的水
再將我的思念溶解,化為少許糖味
盛裝一杯咖啡
陪你度過,每個不眠的夜

 

※ 謹以此文,向所有身在兒科最前線的醫療同仁致敬。

 

(原文轉載自《兒科最前線》2012 年元月季刊)

 


註1:紐約時報對當年事件的完整報導Hoffman J. NY Times Feb 7, 1995
註2:Lin YH, Kuo TBJ, Ho YC Lin SH, Liu CY, Yang CCH. “Physiological and psychological impacts on male medical interns of on-call duty.” Stress (Epub on 2011 Jun 19)
註3:Chen, H.Y., et al., “ Sleep-related vagotonic effect of zolpidem in rats.” Psychopharmacology (Berl), 2005. 181(2): p. 270-9.
註4:Sen, S., et al., “A prospective cohort study investigating factors associated with depression during medical internship.” Arch Gen Psychiatry, 2010. 67(6): p. 557-65.
註5:Arnedt, J.T., et al., “Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion.” JAMA, 2005. 294(9): p. 1025-33.
註6:林煜軒「從本土研究看醫師過勞」《蘋果日報》2011年5月10日
註7:行政院衛生福利部網站之新聞公告: http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=81413
註8:Landrigan, C.P., et al., “Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units.” N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1838-48.
註9:林煜軒「醫師工時調查 與現況差距大」《自由時報》2011年08月23日
註10:Demirtas Y., et al., “Plastic surgeon's life: marvelous for mind, exhausting for body.” Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 15;114(4):923-31
註11:Nasca TJ, Day SH, Amis ES Jr; ACGME Duty Hour Task Force. “The new recommendations on duty hours from the ACGME Task Force” N Engl J Med. 2010 Jul 8;363(2):e3. Epub 2010 Jun 23.
註12:Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A. “Malpractice risk according to physician specialty.” N Engl J Med. 2011 Aug 18;365(7):629-36.
註13:Landrigan, C.P., et al., “Interns' compliance with accreditation council for graduate medical education work-hour limits.” JAMA, 2006. 296(9): p. 1063-70.

 

  

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